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參保須知：

01、哪些人可以參?！芭R沂保”？

答：臨沂市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人、臨沂市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可參保。包括公務(wù)員、企業(yè)職工、退休人員、農(nóng)民、學(xué)生、學(xué)齡前兒童等。

劃重點(diǎn)：不限戶籍、不限年齡、不限職業(yè)！非臨沂市戶籍但有臨沂醫(yī)保的也可以參保！

02、請(qǐng)問在哪里可以查詢我的醫(yī)保參保情況？

答：①可通過“臨沂醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)—醫(yī)保服務(wù)—醫(yī)保業(yè)務(wù)自助辦理—個(gè)人參保信息；

②帶上身份證和社保卡到臨沂醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)查詢。

03、臨沂市范圍包括哪些區(qū)（市）縣？

答：臨沂市范圍包括蘭山區(qū)、羅莊區(qū)、河?xùn)|區(qū)、郯城縣、蘭陵縣、沂水縣、沂南縣、平邑縣、費(fèi)縣、蒙陰縣、莒南縣、臨沭縣、臨沂高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、臨沂臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)3個(gè)區(qū)9個(gè)縣和3個(gè)開發(fā)區(qū)。

04、帶病人員，可以參保嗎？如何理賠？

答：可以參保。

臨沂保為惠及更多臨沂市民，不論既往是否有疾病，也不論是何種疾病都可以參保。

帶病人員可以按相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任來申請(qǐng)理賠。

脊髓性肌萎縮SMA罕見病既往癥患者，要求已參加臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并取得臨沂市戶籍滿3年；或已參加臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，取得臨沂市戶籍、年齡不滿5周歲，其生父母一方取得臨沂市戶籍滿3年，才可申請(qǐng)理賠。

05、以前參加過臨沂市醫(yī)保，現(xiàn)在沒有參加了，可以參?！芭R沂?！眴幔?/p>

答：若目前參保狀態(tài)不是臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；蛘吲R沂市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，則不能參保。

保障內(nèi)容

06、“臨沂保”的保障范圍是什么？

責(zé)任一：基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用保障

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外發(fā)生的，經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院診斷并接受住院治療（包含門慢、門特），對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此支出的必需且合理的、符合臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)臨沂市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余的個(gè)人自付部分。

以參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，但未以參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算的，不予報(bào)銷。

責(zé)任二：基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外特定高額藥品費(fèi)用保障

保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)指定醫(yī)院的?？漆t(yī)生診斷并開具處方，在指定醫(yī)院或指定藥店購買符合《臨沂保特定高額藥品目錄》的藥品并在限定支付范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用。

①上述責(zé)任一在保險(xiǎn)期間內(nèi)，個(gè)人累計(jì)支付超過年免賠額的，超出部分無既往癥患者按80%比例予以報(bào)銷，既往癥患者按30%比例予以報(bào)銷。

②上述責(zé)任二在保險(xiǎn)期間內(nèi)，個(gè)人累計(jì)支付超過年免賠額的，超出部分無既往癥患者按80%比例予以報(bào)銷，既往癥患者按30%比例予以報(bào)銷。

上述兩項(xiàng)責(zé)任在保險(xiǎn)期間內(nèi)最高報(bào)銷額度分別為100萬元。

07、什么是約定既往癥？

既往癥是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同生效前（2021年6月1日前）已罹患以下疾?。?/p>

1、針對(duì)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用保障”

惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）；嚴(yán)重肝腎疾病、心腦血管、糖脂代謝疾病、肺部疾?。ㄔ斠娡侗ｍ氈?；及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癱瘓、再生障礙性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎。

2、針對(duì)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外特定高額藥品費(fèi)用保障”

惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）、脊髓性肌萎縮SMA罕見病。

08、保障開始時(shí)間是什么時(shí)候？

答：“臨沂保”保障開始時(shí)間為2021年6月1日零時(shí)起至2022年5月31日二十四時(shí)止；

個(gè)人電子憑證會(huì)在參保繳費(fèi)期結(jié)束后出具，預(yù)計(jì)在6月30日左右完成，但保障生效開始時(shí)間均是2021年6月1日。

09、免賠額是什么？

答：保險(xiǎn)責(zé)任一年度累計(jì)免賠額2萬元，保險(xiǎn)責(zé)任二年度累計(jì)免賠額2萬元。責(zé)任一與責(zé)任二的免賠額分別計(jì)算，不共用。

免賠額具體含義是：指一個(gè)保單年度內(nèi)屬于保障責(zé)任范圍的，保險(xiǎn)公司不予報(bào)銷需要被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)的金額。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的部分不計(jì)入免賠額，職工醫(yī)療互助或其他商業(yè)保險(xiǎn)支付的符合本產(chǎn)品賠付條件的金額，可以計(jì)入免賠額。

10、生育費(fèi)用是否屬于“臨沂?！眻?bào)銷范圍？

答：生育不在保障范圍內(nèi)，但對(duì)于生育過程中產(chǎn)生的并發(fā)癥，所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用屬于基本醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用的部分，屬于“臨沂保”保障責(zé)任一（醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用）的保障范圍。

11、門診可以賠付嗎？

答：在指定醫(yī)院（含門診部）購買的符合責(zé)任二《臨沂保特定高額藥品目錄》支付范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用可申請(qǐng)理賠。

12、指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是哪些？

答：1、保險(xiǎn)責(zé)任一的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)指：中國大陸境內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2、保險(xiǎn)責(zé)任二的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)指：處方開具的指定醫(yī)院為中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）三級(jí)公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括其附屬的國際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室）。

如何參保

13、個(gè)人如何參保“臨沂?！?？

答：市民關(guān)注“臨沂保”微信公眾號(hào)后，點(diǎn)擊底部菜單欄“參保入口”，即可在線快捷參保。

14、企業(yè)如何參?！芭R沂?！保?/p>

答：企業(yè)可PC端登錄https://www.ytbxjj.com/spcare-products/enterprise-products/?sources=1102610101&skuCode=200000921&saleChannelId=754ec70a730552a3-30ed16b5692c0caa ，一鍵上傳參保名單，具體流程可關(guān)注“臨沂?！蔽⑿殴娞?hào)，點(diǎn)擊底部菜單欄-參保須知-企業(yè)參保須知。

15、參保期限是否有要求？

答：個(gè)人參保：2021年4月13日-2021年6月10日；

企業(yè)參保：2021年4月13日-2021年6月10日；

請(qǐng)盡快參保。

16、參保后如何查詢個(gè)人訂單？

答：關(guān)注“臨沂?！蔽⑿殴娞?hào)，點(diǎn)擊底部菜單欄“個(gè)人中心”-“訂單查詢”，即可查看。

17、為什么購買成功后個(gè)人訂單頁顯示“待承?！睜顟B(tài)？

答：“臨沂?！钡纳谑?021年6月1日，預(yù)計(jì)在6月30日左右完成承保，之后再查詢訂單就會(huì)更新為“保障中”，并不影響產(chǎn)品的保障開始時(shí)間。

18、不符合參保條件的人參保成功后，如何申請(qǐng)退費(fèi)？

答：本產(chǎn)品只面向臨沂市基本醫(yī)保參保人員開放，如果您不滿足以上參保條件且已參保成功，建議申請(qǐng)退費(fèi)。

退費(fèi)路徑：參保開放期內(nèi)，在“臨沂?！蔽⑿殴娞?hào)-底部菜單欄“個(gè)人中心”-“訂單查詢”中，找到訂單，拉至最底部直接點(diǎn)擊“我要退費(fèi)”。操作成功后，資金會(huì)在1-5個(gè)工作日內(nèi)原路退回，具體到賬時(shí)間以銀行到賬時(shí)間為準(zhǔn)。

19、“臨沂?！比绾稳∠詣?dòng)扣費(fèi)？

1、打開微信，點(diǎn)擊右下角的“我”；

2、選擇“支付”選項(xiàng)；

3、點(diǎn)擊右上角的“...”；

4、點(diǎn)擊“扣費(fèi)服務(wù)”，選擇“城市惠民保障保費(fèi)微信自動(dòng)扣繳”；

5、點(diǎn)擊“關(guān)閉服務(wù)”，即可取消“臨沂?！弊詣?dòng)扣費(fèi)設(shè)置。

（注：如果關(guān)閉，可能會(huì)導(dǎo)致在次年出現(xiàn)保障中斷的問題）

20、個(gè)人參保成功后是否有保單和發(fā)票？

答：本產(chǎn)品僅提供電子憑證。產(chǎn)品生效之后可以看到電子憑證，可以在“臨沂?！惫娞?hào)查看。電子憑證上有保障內(nèi)容、被保險(xiǎn)人信息、承保公司等信息，不影響理賠。

如何理賠

21、醫(yī)保報(bào)完了，或職工工會(huì)互助、其它商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)理賠過了，和“臨沂?！崩碣r有沖突嗎？

答：沒有理賠沖突。

“臨沂保”緊密銜接臨沂醫(yī)保，在醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上可以再報(bào)銷一部分醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

職工工會(huì)互助或其他商業(yè)報(bào)銷的符合本產(chǎn)品賠付條件的金額可以抵扣我們產(chǎn)品的免賠額，您可以在經(jīng)職工工會(huì)互助或其他保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠后，再向“臨沂?！鄙暾?qǐng)理賠。

22、理賠申請(qǐng)時(shí)間從什么時(shí)候開始？

答：保險(xiǎn)公司完成保單承保后即可申請(qǐng)理賠，預(yù)計(jì)申請(qǐng)開始時(shí)間在2021年6月下旬，具體時(shí)間以“臨沂?！惫娞?hào)開放理賠申請(qǐng)入口的時(shí)間為準(zhǔn)。

23、異地就醫(yī)如何理賠？

答：醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（保障責(zé)任一）的異地就醫(yī)約定：

1.已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)或異地轉(zhuǎn)診備案的，在臨沂市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限中國大陸境內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院）就醫(yī)，可正常申請(qǐng)理賠；

2.未經(jīng)異地就醫(yī)或異地轉(zhuǎn)診備案轉(zhuǎn)往臨沂市外定點(diǎn)醫(yī)院的，醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（保障責(zé)任一），報(bào)銷比例在原報(bào)銷比例基礎(chǔ)上降低20%；

3.在非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（保障責(zé)任一）不予報(bào)銷。

24、責(zé)任一是包含社保定點(diǎn)中的私立醫(yī)院?jiǎn)幔?/p>

答：只要是中國大陸境內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院都可以就診，發(fā)生的符合產(chǎn)品責(zé)任的費(fèi)用都可以申請(qǐng)理賠。（基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可通過各地醫(yī)療保障行政部門官網(wǎng)查詢。）

個(gè)賬扣繳

25、醫(yī)保個(gè)人賬戶是什么？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。

個(gè)人賬戶以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)（退休人員以本人養(yǎng)老金）的一定比例按月劃入，其中個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入個(gè)人賬戶，其余部分由用人單位繳費(fèi)部分劃入個(gè)人賬戶。

26、如何查詢臨沂市醫(yī)保個(gè)人賬戶余額？

答：您可以通過

從支付寶的市民中心，選擇山東，點(diǎn)擊醫(yī)保進(jìn)行查詢；進(jìn)入“臨沂醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)-醫(yī)保服務(wù)-醫(yī)保業(yè)務(wù)自助辦理-個(gè)人信息查詢-個(gè)人賬戶余額；下載“臨沂醫(yī)?！盇PP進(jìn)行查詢；帶上身份證和社?？ǖ脚R沂醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)查詢。

27、醫(yī)保個(gè)人賬戶如何支付本產(chǎn)品？

答：參保繳費(fèi)期間投保人（或繳費(fèi)人）先自行預(yù)付保費(fèi)，參保繳費(fèi)期結(jié)束后由投保人（或繳費(fèi)人）職工醫(yī)保個(gè)賬按規(guī)定代繳，代繳成功后預(yù)付的保費(fèi)將原路退回。

注：由醫(yī)保個(gè)賬成功代繳保費(fèi)的，保障生效之后不可申請(qǐng)退保。

28、如何開通“醫(yī)保個(gè)賬支付預(yù)約”功能？

答：購買人可以在訂單支付成功后跳轉(zhuǎn)的支付結(jié)果頁面開通，或在“臨沂保”公眾號(hào)下菜單欄-參保查詢-訂單查詢，進(jìn)入訂單詳情頁面進(jìn)行操作。

29、滿足醫(yī)保個(gè)賬扣繳的條件有哪些？

答：

（1）投保人（繳費(fèi)人）擁有臨沂市職工醫(yī)保個(gè)賬；

（2）投保人（繳費(fèi)人）投保的被保險(xiǎn)人為臨沂市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人，扣繳范圍為本人、配偶 、子女、父母（包括配偶父母）；

（3）投保人（繳費(fèi)人）的醫(yī)保個(gè)賬余額足額。

特別說明：請(qǐng)您確保購買本產(chǎn)品時(shí)提供的證件號(hào)與臨沂醫(yī)保參保時(shí)證件號(hào)一致，以免影響醫(yī)保個(gè)賬扣繳。

30、醫(yī)保個(gè)賬不足額怎么辦？

答：當(dāng)投保人（繳費(fèi)人）的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額不足為所有預(yù)約醫(yī)保個(gè)賬支付且符合參保資格的被保險(xiǎn)人付費(fèi)時(shí)，以扣繳最大人數(shù)的整數(shù)為準(zhǔn)，剩余默認(rèn)為購買人為被保險(xiǎn)人自費(fèi)購買。

31、如您想開通“醫(yī)保個(gè)賬支付預(yù)約”功能，但不清楚自己是否滿足個(gè)賬扣繳條件。

答：建議您開通此功能，我們會(huì)在參保繳費(fèi)期結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行資格校驗(yàn)。

如您的醫(yī)保個(gè)賬扣繳不成功，將默認(rèn)您為符合參保資格的被保險(xiǎn)人自費(fèi)購買。如您投保的被保險(xiǎn)人不是臨沂市醫(yī)保參保人，則不符合本產(chǎn)品參保資格，將在參保繳費(fèi)期結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)一退費(fèi)處理。

32、其他城市的職工醫(yī)保也有個(gè)人賬戶，是否可以預(yù)約醫(yī)保個(gè)賬支付？

答：不可以。僅限于臨沂市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。但其他城市的人員可以為臨沂醫(yī)保參保的家屬自費(fèi)購買。

33、如您只想為您投保的部分被保險(xiǎn)人開通“醫(yī)保個(gè)賬支付預(yù)約”。

答：支付成功后，您可以在“臨沂?！惫娞?hào)下菜單欄-參保查詢-訂單查詢進(jìn)入訂單詳情頁面，在被保險(xiǎn)人子訂單中分別進(jìn)行操作。

34、什么時(shí)間進(jìn)行醫(yī)保個(gè)賬扣繳？

答：在參保繳費(fèi)期結(jié)束后兩個(gè)月內(nèi)進(jìn)行一次醫(yī)保個(gè)賬扣繳及退費(fèi)。

其他問題

35、產(chǎn)品的承保公司是哪家？

答：本產(chǎn)品由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司臨沂市分公司、中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司臨沂分公司、中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司臨沂中心支公司、天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司臨沂中心支公司、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司臨沂中心支公司、太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司臨沂中心支公司、陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司臨沂中心支公司、中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司臨沂市中心支公司、安誠財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司臨沂中心支公司、國任財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司臨沂中心支公司、中路財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司臨沂中心支公司、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司山東分公司、建信人壽保險(xiǎn)股份有限公司臨沂中心支公司、太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司山東分公司、利安人壽保險(xiǎn)股份有限公司臨沂中心支公司（排名不分先后）共同承保。

36、“臨沂?！泵髂昕梢岳^續(xù)參保嗎？

答：“臨沂保”項(xiàng)目力求穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展。在下一年參保期，相關(guān)續(xù)保信息將提前在“臨沂?！蔽⑿殴娞?hào)上公示。請(qǐng)持續(xù)關(guān)注“臨沂?！惫娞?hào)，并以“臨沂?！惫娞?hào)公示的信息和通知為準(zhǔn)。

37、“臨沂?！泵髂甑谋ＹM(fèi)會(huì)有變化嗎？

答：根據(jù)本年度實(shí)際賠付和運(yùn)營情況，明年的保費(fèi)可能會(huì)有略微浮動(dòng)，在保證項(xiàng)目穩(wěn)定可持續(xù)的情況下，經(jīng)政府指導(dǎo)后，再進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。同時(shí)，在第二年參保期到來前做公示，還請(qǐng)您密切關(guān)注“臨沂保”微信公眾號(hào)，及時(shí)了解項(xiàng)目最新動(dòng)態(tài)。