臨沂居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期延長到6月30日
6月12日上午，臨沂市人民政府新聞辦公室召開我市＂我為群眾辦實(shí)事＂主題系列新聞發(fā)布會(huì)第九場(chǎng)，介紹了我市“優(yōu)化醫(yī)保待遇政策措施”有關(guān)情況，并回答記者提問。
發(fā)布人
張洪嶺 市醫(yī)療保障局黨組書記、局長
韓永峰 市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心主任
2023年，圍繞醫(yī)保服務(wù)“提質(zhì)增效”，市醫(yī)保局不斷優(yōu)化待遇政策措施，持續(xù)提升群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的獲得感和幸福感。下面，介紹一下有關(guān)政策調(diào)整和服務(wù)優(yōu)化等情況。
職工門診統(tǒng)籌起付線可累計(jì)計(jì)算
根據(jù)國家和省有關(guān)文件，2022年8月30日我市出臺(tái)了《臨沂市建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》，先行建立起職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，推動(dòng)職工門診保障由個(gè)人累積式保障向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式轉(zhuǎn)變。這項(xiàng)制度的建立，進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)保基金的使用結(jié)構(gòu)，提升了醫(yī)保基金的使用效益，解決了職工普通門診費(fèi)用不能報(bào)銷的問題，減輕了參保職工日常門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
我市職工普通門診統(tǒng)籌待遇政策是，起付線為一級(jí)醫(yī)院200元、二級(jí)醫(yī)院400元、三級(jí)醫(yī)院800元，年度內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線累計(jì)計(jì)算，在職職工的報(bào)銷比例分別為70%、60%、50%，退休人員在此基礎(chǔ)上統(tǒng)一提高5%，年度最高支付限額為每人1500元。參保職工可從全市432家一級(jí)及以上門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，自主選擇任意一家門診就醫(yī)和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不限制定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量和級(jí)別。2023年1-5月份，職工普通門診政策惠及參保職工63.42萬人次、減輕個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)6040.68萬元。
居民“兩病”門診用藥報(bào)銷比例提高到70%
我市自2019年起建立起城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥專項(xiàng)保障機(jī)制。居民“兩病”門診用藥的保障對(duì)象是已參加我市居民醫(yī)保，經(jīng)參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷，明確患有高血壓或糖尿病并確需采用藥物治療的患者。其中，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的“兩病”患者直接納入居民“兩病”門診保障范圍，不再需要檢查或復(fù)核。
“兩病”參?；颊咴趨⒈５鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣級(jí)公立醫(yī)院門診發(fā)生的，國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的降血壓、降血糖的藥品費(fèi)用納入“兩病”門診報(bào)銷范圍，不設(shè)起付線。自2023年6月1日起政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例由原來的60%提高到70%，年度最高支付限額單病患者是300元，合并“兩病”患者以及使用胰島素治療的患者是600元。目前，我市享受“兩病”保障的高血壓患者47.4萬人、糖尿病患者16.2萬人。
異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算更加簡化
近年來，我市在異地就醫(yī)便捷便利方面全面發(fā)力，從參保地和就醫(yī)地兩個(gè)層面協(xié)同推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)雙向聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，異地就醫(yī)更簡單、更方便、更快捷。
一是整合異地就醫(yī)人員分類，制度更加簡化。我市對(duì)異地就醫(yī)人員進(jìn)行了分類整合，將原來的異地安置人員、常駐異地工作人員、長期異地居住人員、異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員等4類人員，整合為兩大類：一類是“異地長期居住人員”，指異地居住、生活、工作超過6個(gè)月的人員；另一類是“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”，指轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、自行外出就醫(yī)以及因出差、旅游、探親等臨時(shí)在外就醫(yī)人員。這種簡化分類更易理解和區(qū)分，極大方便了群眾辦理異地就醫(yī)備案。二是優(yōu)化異地就醫(yī)備案渠道，備案更加快捷。參保人在省內(nèi)臨時(shí)異地就醫(yī)不需要備案，跨省異地就醫(yī)實(shí)行承諾備案制，參保人直接自助備案到就醫(yī)地市或省份，不再需要提供任何證明材料，即時(shí)享受聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。近年來，我們不斷豐富異地就醫(yī)備案渠道，參保人可以結(jié)合個(gè)人情況，自由選擇臨沂市醫(yī)療保障局官網(wǎng)掌辦、網(wǎng)辦渠道線上辦理備案，也可以前往各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦大廳、醫(yī)保工作站辦理異地就醫(yī)備案。三是調(diào)整異地就醫(yī)待遇政策，減輕患者負(fù)擔(dān)。異地長期居住人員的待遇政策與市內(nèi)一樣。將臨時(shí)外出就醫(yī)人員在市外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（含住院和門診慢特?。﹤€(gè)人先自付比例統(tǒng)一調(diào)減為5%，到省外就醫(yī)未按規(guī)定備案的個(gè)人先自付比例為10%，相應(yīng)提高了臨時(shí)外出就醫(yī)人員的報(bào)銷比例，減輕了患者個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。支持異地長期居住人員在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，異地長期居住人員在備案有效期內(nèi)回本市就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用可以直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷；辦理備案后不滿6個(gè)月回本市就醫(yī)的，執(zhí)行臨時(shí)外出就醫(yī)報(bào)銷政策，有效解決了異地長期居住備案人員在備案期間回本市就醫(yī)報(bào)銷的難題。
居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期延長到6月30日
為貫徹落實(shí)黨的二十大關(guān)于“擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面”重要精神，滿足廣大居民參加居民醫(yī)保的需求，綜合考慮疫情等各種客觀因素影響，根據(jù)省醫(yī)保局有關(guān)規(guī)定，我市再次延長2023年度居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期至2023年6月30日，凡在6月30日之前繳費(fèi)參保的居民均自2023年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇（當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以醫(yī)保報(bào)銷）。在2023年7月1日-11月30日期間繳費(fèi)參保的，當(dāng)年待遇享受等待期由原來的3個(gè)月縮短為1個(gè)月（含繳費(fèi)當(dāng)月）。
首次在我市參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷未辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的人員，應(yīng)先通過“臨沂市醫(yī)療保障局”網(wǎng)站臨沂醫(yī)?！耙淮巴ā眰€(gè)人辦事大廳、愛山東APP惠民專區(qū)“醫(yī)保服務(wù)大廳”或持戶口簿、身份證到戶籍鎮(zhèn)街便民服務(wù)中心辦理參保登記。
再次提醒尚未參保的城鄉(xiāng)居民、未成年人和各類在校學(xué)生，務(wù)必于6月30日前完成參保繳費(fèi)，以保障您的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。我市居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍為350元、全省最低。只要您繳了2023年的居民醫(yī)保費(fèi)，參保人員就能夠享受2023年一整年的居民普通門診、高血壓糖尿病兩病門診、門診慢特病、住院費(fèi)用報(bào)銷、大病保險(xiǎn)等多重醫(yī)保待遇，以保障您的醫(yī)保待遇不受影響。
答記者問
近年來，省外參保人員來臨沂就醫(yī)，有哪些便民惠民措施？
一是擴(kuò)大異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，異地結(jié)算更加便捷。我市全力推進(jìn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)面工作，截至目前，已開通省內(nèi)及跨省住院聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)435家，實(shí)現(xiàn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。開通省內(nèi)及跨省普通門診聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)602家，從三級(jí)綜合醫(yī)院到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)全覆蓋。目前已開通跨省門診慢特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)63家，實(shí)現(xiàn)了縣域全覆蓋。
二是暢通異地參保人訴求渠道，異地結(jié)算更加順暢。為保障異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算順利開展，在全市范圍內(nèi)部署開展了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)暢通運(yùn)行大排查行動(dòng)。專門設(shè)置了臨沂市異地就醫(yī)專項(xiàng)處理群，方便參保人在異地就醫(yī)結(jié)算過程中，一旦出現(xiàn)信息報(bào)錯(cuò)等問題可以及時(shí)反饋，市醫(yī)保局第一時(shí)間幫助解決。另外，還在經(jīng)辦服務(wù)辦事指南中，公布了臨沂各縣區(qū)異地就醫(yī)電話咨詢專線，一旦出現(xiàn)問題，異地就醫(yī)人員還可以撥打電話來協(xié)調(diào)解決。
在持續(xù)深化醫(yī)改方面，異地就醫(yī)主要新增哪些服務(wù)內(nèi)容？
一是新增無第三方責(zé)任意外傷害參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。符合就醫(yī)地管理規(guī)定且無第三方責(zé)任的意外傷害異地就醫(yī)人員，填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》后，即可辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。比如，臨沂參保人在上海發(fā)生了無第三方責(zé)任的意外傷害，到上海的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，前期的規(guī)定是參保人提供證明材料，回參保地進(jìn)行手工報(bào)銷；目前，這種情況就不存在了，只需上海的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定，認(rèn)定其符合無第三方責(zé)任意外傷害條件，讓就醫(yī)人填寫承諾書后，就可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。需要說明的是，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，仍需辦理跨省備案手續(xù)。
二是新增未辦理備案急診搶救人員異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。因急診搶救就醫(yī)的，前期的規(guī)定是必須辦理備案后，方可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用；目前，這種情況只要當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定為急診搶救，就視同已備案，按臨時(shí)外出就醫(yī)相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。
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