沂水、莒南、蒙陰三縣人民醫(yī)院騙取醫(yī)保被通報、處罰!
近年來，欺詐騙取
醫(yī)療保障基金案件時有發(fā)生
欺詐騙保手段形式多樣
維護(hù)醫(yī)保基金安全運(yùn)行迫在眉睫
臨沂市醫(yī)保局組建成立后，于今年3月10日部署各縣區(qū)醫(yī)保部門在全市范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保交叉稽查行動，重點(diǎn)打擊五類惡意騙取醫(yī)?；鸬钠墼p騙保行為。
現(xiàn)將我市依法依規(guī)查處的典型案例通報如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1.沂水縣人民醫(yī)院虛記多記診療項目騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，參保人員馬某在沂水縣人民醫(yī)院就醫(yī)期間，醫(yī)院通過降低標(biāo)準(zhǔn)住院、掛床住院和虛記費(fèi)用等方式套取醫(yī)?；?000余元，根據(jù)服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回醫(yī)保基金3000余元，罰款23997元，下達(dá)了全縣醫(yī)療保險違規(guī)情況通告，責(zé)令沂水縣人民醫(yī)院徹底整改，杜絕此種現(xiàn)象再次出現(xiàn)。
2.莒南縣人民醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，參保居民劉某某2018年10月7日至2018年12月24日在莒南縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院期間，該院通過虛記多記、分解收取診療項目等方式多收取醫(yī)療費(fèi)用15897.04元，查實(shí)后，拒付醫(yī)療費(fèi)用15897.04元。
3.蒙陰縣人民醫(yī)院對外傷患者情況不認(rèn)真核實(shí)騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，蒙陰縣人民醫(yī)院對兩位外傷患者就醫(yī)住院時，不認(rèn)真核實(shí)患者外傷情況，將車禍致傷患者以“意外摔傷”收治入院，查實(shí)后，根據(jù)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議拒付兩人此次治療的醫(yī)療費(fèi)用，對該院予以警告。
4.臨港區(qū)康平醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，參保人員劉某某、莫某某分別在康平醫(yī)院住院做全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，收取了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用后，又收取了髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)費(fèi)用，重復(fù)收費(fèi)3080元。根據(jù)《臨沂市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目價格（2017版）》和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回醫(yī)保基金3080元，對康平醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，責(zé)令作出深刻書面檢討。對違規(guī)問題進(jìn)行全面排查和整改，整改仍不合格的將予以暫停結(jié)算或取消定點(diǎn)資格。
5.平邑縣臨澗鎮(zhèn)生勝莊村衛(wèi)生室騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，平邑縣臨澗鎮(zhèn)生勝莊村衛(wèi)生室通過冒用外出打工村民身份報銷門診費(fèi)用騙取醫(yī)?；?。經(jīng)核實(shí)2018年違規(guī)報銷351人次，報銷金額3075.1元。根據(jù)《社會保險法》和服務(wù)協(xié)議，追回醫(yī)?；?075.1元，并處罰款15375.5元，暫停臨澗鎮(zhèn)生勝莊村衛(wèi)生室居民醫(yī)保報銷資格。
6.臨沭縣曹莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院掛床住院、“人證不符，冒名住院”欺詐騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，臨沭縣曹莊鎮(zhèn)后河口居民周某冒用本村居民趙某某身份辦理住院，未出院，未結(jié)算。臨沭縣曹莊鎮(zhèn)后河口居民趙某某(女)冒用本村居民楊某某（男）身份辦理住院，未出院，未結(jié)算。臨沭縣曹莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院主治醫(yī)師李某某未認(rèn)真履行長期服務(wù)協(xié)議，在參保人員就診時未認(rèn)真核對身份和證件，在相貌、性別顯著不同的情況下為上述二人辦理了住院登記。按照《關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見》（魯人社發(fā)[2011]75號）規(guī)定及服務(wù)協(xié)議，暫停李某某醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)6個月，病人需現(xiàn)金結(jié)算出院，不得進(jìn)行醫(yī)保報銷結(jié)算。
7.臨沭縣玉山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，臨沭縣玉山鎮(zhèn)七岔河村居民袁某某已于2016年1月9日死亡，但其又于2016年3月27日在玉山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院辦理住院，并于4月8日辦理出院結(jié)算，醫(yī)保統(tǒng)籌支付2090.11元。主治醫(yī)師袁某某沒有嚴(yán)格履行長期服務(wù)協(xié)議，在參保人員就診時認(rèn)真核對身份和證件。按照《關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見》（魯人社發(fā)[2011]75號）規(guī)定及服務(wù)協(xié)議，暫停醫(yī)師袁某某醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)6個月。按照相關(guān)文件規(guī)定及服務(wù)協(xié)議，追回醫(yī)保統(tǒng)籌支付基金2090.11元。
參保人員
1.蘭山區(qū)參保人員偽造假發(fā)票欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，王某某、鞏某某，山東省費(fèi)縣人；張某某，臨沂市蘭山區(qū)人；李某某，山東省平邑縣人。2017年4月份、7月份、9月份，張某某利用自己和他人的身份證信息，使用王某某提供的虛假的省外醫(yī)院住院信息和醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，三次在蘭山區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室分別報銷居民基本醫(yī)保和大病補(bǔ)償費(fèi)用103776.06元。2017年8月份，李某某、鞏某某二人結(jié)伙，利用他人的身份證信息，使用王某某提供的虛假的省外醫(yī)院住院信息和醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，在蘭山區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室報銷居民基本醫(yī)保和大病補(bǔ)償費(fèi)用26631.85元。蘭山區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對大額報銷費(fèi)用進(jìn)行審核時發(fā)現(xiàn)，由于涉案數(shù)額較大，情況極其惡劣，2018年2月14日，將以上案件報公安機(jī)關(guān)立案處理。
2018年2月24日，涉嫌詐騙的犯罪嫌疑人相繼抓獲。公安機(jī)關(guān)責(zé)成犯罪嫌疑人退賠蘭山區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)保報銷款，并報蘭山區(qū)法院執(zhí)行局追回款項。
2019年1月31日，蘭山區(qū)法院判決：張某某、王某某、鞏某某、李某某，團(tuán)伙偽造虛假發(fā)票騙取醫(yī)?；饦?gòu)成詐騙罪成立，因鞏某某、李某某退回詐騙醫(yī)保所得款并積極交納罰金故判緩刑，張某某判刑3年3個月并處以罰金四萬元，王某某判刑3年5個月并處以罰金四萬元。
2.沂南縣參保人員購買假發(fā)票欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，馬牧池鄉(xiāng)居民劉某某偽造在北京解放軍總醫(yī)院住院票據(jù)和病歷一份，于2017年9月份到馬牧池中心衛(wèi)生院醫(yī)?？粕暾堔k理居民基本醫(yī)療保險報銷手續(xù)，于2018年2月份收到報銷款12896.56元。根據(jù)《社會保險法》第88條，《山東省人力資源和社會保障系統(tǒng)行政處罰裁量基準(zhǔn)》第15條第3款規(guī)定，追回其騙取的醫(yī)?；?2896.56元，罰款39000元。
3.費(fèi)縣費(fèi)城街道北東洲村的姚某某冒用貧困戶身份騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，費(fèi)縣費(fèi)城街道北東洲村的姚某某為提高報銷比例冒用其弟媳貧困戶身份到費(fèi)縣中醫(yī)院住院，查實(shí)后，縣醫(yī)保局工作人員立即責(zé)成中醫(yī)院停止報銷，對姚某某涉嫌冒用他人信息住院行為暫停醫(yī)保結(jié)算。
截至今年4月10日，全市共檢查定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)2794家、約談限期整改定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)416家、暫停及解除定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)125家，行政處罰55家；約談參保人86人，暫停醫(yī)保結(jié)算9人，行政處罰4人，向司法機(jī)關(guān)移送欺詐騙保人員3名，追回醫(yī)保基金552.0966萬元。
提示：本網(wǎng)部分文章內(nèi)容轉(zhuǎn)載于網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載之目的在于傳遞更多信息，服務(wù)廣大人民為初衷，并不代表本網(wǎng)贊同其觀點(diǎn)和對其真實(shí)性負(fù)責(zé)！如圖片、文字及視頻有侵犯您的權(quán)益請聯(lián)系右下角本站客服，我們將在第一時間刪除，感謝您的關(guān)注與支持！
