經(jīng)查，參保人員劉某某、莫某某分別在康平醫(yī)院住院做全髖關節(jié)置換術，收取了全髖關節(jié)置換術費用后，又收取了髖關節(jié)表面置換術費用，重復收費3080元。根據(jù)《臨沂市公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目價格（2017版）》和服務協(xié)議規(guī)定，追回醫(yī)?；?080元，對康平醫(yī)院主要負責人進行約談，責令作出深刻書面檢討。對違規(guī)問題進行全面排查和整改，整改仍不合格的將予以暫停結算或取消定點資格。

5.平邑縣臨澗鎮(zhèn)生勝莊村衛(wèi)生室騙取醫(yī)?；鸢?/strong>

經(jīng)查，平邑縣臨澗鎮(zhèn)生勝莊村衛(wèi)生室通過冒用外出打工村民身份報銷門診費用騙取醫(yī)?；稹＝?jīng)核實2018年違規(guī)報銷351人次，報銷金額3075.1元。根據(jù)《社會保險法》和服務協(xié)議，追回醫(yī)?；?075.1元，并處罰款15375.5元，暫停臨澗鎮(zhèn)生勝莊村衛(wèi)生室居民醫(yī)保報銷資格。

6.臨沭縣曹莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院掛床住院、“人證不符，冒名住院”欺詐騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，臨沭縣曹莊鎮(zhèn)后河口居民周某冒用本村居民趙某某身份辦理住院，未出院，未結算。臨沭縣曹莊鎮(zhèn)后河口居民趙某某(女)冒用本村居民楊某某（男）身份辦理住院，未出院，未結算。臨沭縣曹莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院主治醫(yī)師李某某未認真履行長期服務協(xié)議，在參保人員就診時未認真核對身份和證件，在相貌、性別顯著不同的情況下為上述二人辦理了住院登記。按照《關于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見》（魯人社發(fā)[2011]75號）規(guī)定及服務協(xié)議，暫停李某某醫(yī)保醫(yī)師處方權6個月，病人需現(xiàn)金結算出院，不得進行醫(yī)保報銷結算。

7.臨沭縣玉山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院騙取醫(yī)?；鸢?/strong>

經(jīng)查，臨沭縣玉山鎮(zhèn)七岔河村居民袁某某已于2016年1月9日死亡，但其又于2016年3月27日在玉山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院辦理住院，并于4月8日辦理出院結算，醫(yī)保統(tǒng)籌支付2090.11元。主治醫(yī)師袁某某沒有嚴格履行長期服務協(xié)議，在參保人員就診時認真核對身份和證件。按照《關于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見》（魯人社發(fā)[2011]75號）規(guī)定及服務協(xié)議，暫停醫(yī)師袁某某醫(yī)保醫(yī)師處方權6個月。按照相關文件規(guī)定及服務協(xié)議，追回醫(yī)保統(tǒng)籌支付基金2090.11元。

參保人員

1.蘭山區(qū)參保人員偽造假發(fā)票欺詐騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，王某某、鞏某某，山東省費縣人；張某某，臨沂市蘭山區(qū)人；李某某，山東省平邑縣人。2017年4月份、7月份、9月份，張某某利用自己和他人的身份證信息，使用王某某提供的虛假的省外醫(yī)院住院信息和醫(yī)療費用單據(jù)，三次在蘭山區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室分別報銷居民基本醫(yī)保和大病補償費用103776.06元。2017年8月份，李某某、鞏某某二人結伙，利用他人的身份證信息，使用王某某提供的虛假的省外醫(yī)院住院信息和醫(yī)療費用單據(jù)，在蘭山區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室報銷居民基本醫(yī)保和大病補償費用26631.85元。蘭山區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構在對大額報銷費用進行審核時發(fā)現(xiàn)，由于涉案數(shù)額較大，情況極其惡劣，2018年2月14日，將以上案件報公安機關立案處理。

2018年2月24日，涉嫌詐騙的犯罪嫌疑人相繼抓獲。公安機關責成犯罪嫌疑人退賠蘭山區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)保報銷款，并報蘭山區(qū)法院執(zhí)行局追回款項。

2019年1月31日，蘭山區(qū)法院判決：張某某、王某某、鞏某某、李某某，團伙偽造虛假發(fā)票騙取醫(yī)?；饦嫵稍p騙罪成立，因鞏某某、李某某退回詐騙醫(yī)保所得款并積極交納罰金故判緩刑，張某某判刑3年3個月并處以罰金四萬元，王某某判刑3年5個月并處以罰金四萬元。

2.沂南縣參保人員購買假發(fā)票欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/strong>

經(jīng)查，馬牧池鄉(xiāng)居民劉某某偽造在北京解放軍總醫(yī)院住院票據(jù)和病歷一份，于2017年9月份到馬牧池中心衛(wèi)生院醫(yī)?？粕暾堔k理居民基本醫(yī)療保險報銷手續(xù)，于2018年2月份收到報銷款12896.56元。根據(jù)《社會保險法》第88條，《山東省人力資源和社會保障系統(tǒng)行政處罰裁量基準》第15條第3款規(guī)定，追回其騙取的醫(yī)?；?2896.56元，罰款39000元。

3.費縣費城街道北東洲村的姚某某冒用貧困戶身份騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，費縣費城街道北東洲村的姚某某為提高報銷比例冒用其弟媳貧困戶身份到費縣中醫(yī)院住院，查實后，縣醫(yī)保局工作人員立即責成中醫(yī)院停止報銷，對姚某某涉嫌冒用他人信息住院行為暫停醫(yī)保結算。

截至今年4月10日，全市共檢查定點協(xié)議機構2794家、約談限期整改定點協(xié)議機構416家、暫停及解除定點協(xié)議機構125家，行政處罰55家；約談參保人86人，暫停醫(yī)保結算9人，行政處罰4人，向司法機關移送欺詐騙保人員3名，追回醫(yī)保基金552.0966萬元。